CASO CLÍNICO

COMPRENSIÓN 

 

    Hannibal Lecter es un sujeto formidablemente violento que bien podría sufrir trastorno antisocial de la personalidad, psicopatología descrita como un patrón general de desprecio y violación de los derechos del otro. Llamados comúnmente sociópatas o psicópatas (la diferencia entre ellos gira en torno al nivel de intensidad maligna), a estos sujetos se les considera – equivocadamente– seres sumamente inteligentes. No obstante, cuando hablamos de Lecter hablamos de un personaje astuto, como se puede observar en sus actividades predatorias sumamente planificadas.

   

   La inteligencia que Lecter posee, así como su personalidad agresiva, narcisista, y su canibalismo, propician vulnerabilidad en el espectador. ¿Cuáles son las razones por las que Lecter desarrolló este semblante? Una personalidad psicópata está relacionada con eventos de extrema violencia y déficit afectivos en la infancia; también con anomalías específicas en el lóbulo frontal del cerebro de etiología posiblemente genética. A los seis años, Lecter vio cómo fueron asesinados sus padres. Posteriormente, tuvo que cuidar de su hermana, de la que se alimentó, durante la invasión nazi a Lituania, forzado por un grupo de agresores. El resultado de estos acontecimientos: un alto grado de impotencia y frustración, así como una regresión parcial a una de las etapas más arcaicas de la mente que activa una fuerte fijación oral sádica de penetrantes ansiedades persecutorias.

Su canibalismo puede ser un intento de elaboración del trauma por medio de la compulsión a la repetición, acompañada de identificación con el agresor. Lecter juega un rol activo para negar su condición original de víctima. En algunas culturas primitivas se observaba que los miembros de la comunidad practicaban el canibalismo con los parientes recientemente fallecidos para incorporarlos salvajemente a sí mismos, y, de esta manera, negar su muerte. Encarnado en el cine por Brian Cox (Hunter), Anthony Hopkins (El silencio de los inocentes, Hannibal y Dragón rojo) y Gaspard Ulliel (Hannibal: El origen del mal), y en televisión por Mads Mikkelsen (Hannibal), Lecter niega la muerte de su hermana comiéndosela para retenerla dentro de sí como un mecanismo incorporativo melancólico que lleva al empobrecimiento de su mundo interno.

Pero su actividad antropofágica también responde a un fin destructivo, porque está motivada por la envidia y la voracidad. Devalúa al otro para enriquecer su narcisismo a través del robo oral. Por la misma envidia, no soporta la bondad en los demás y es incapaz de aprovechar los recursos de benevolencia que se encuentran a su alrededor. Su conducta antisocial es repetitiva e incesante. Por supuesto, es incapaz de amar y disfrutar la sexualidad genital. A pesar de aparentar lo contrario, carece de creatividad. Sus planes se generan por imitación. Copia las recetas de cocina de libros culinarios. Sus dibujos son reproducciones memorizadas. Sus discursos reflexivos son citas textuales o suelen estar encriptados.

IDENTIFICACIÓN   

Nombre: Hannibal Lecter.                           

Edad: 20 años                                  

Estado civil:   Soltero                       

Escolaridad: Universitario.  

Ocupación:    Estudiante de medicina         

           

Anamnesis:

Estado de Atención: Se concentra en las tareas del cotidiano pero  su memoria intrusiva lo lleva a recordar acontecimientos traumáticos vividos en su infancia y adolescencia.

Estado de alerta: En estado de vigilancia, atención sostenida en cada acto que se presenta observando y asumiendo estado de preparación para el ataque, huida.

Estado de ubicación temporal, espacial y personal: El paciente sabe ubicarse en el espacio, tiempo y situación.

Percepciones: Alucinaciones auditivas y visuales.

Genograma:

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN 

1. Nombre del instrumento: Internacional Personality Disorder Examination (I.P.D.E.)

Autores: Loranger, A. W., Sartorius, N., Dreoli, A., Berger, Pl. y otros (1994)

Tipo de instrumento: entrevista clínica semi estructurada

Duración: 60 a 90 minutos

Objetivo principal de la prueba: Evaluar los trastornos de personalidad según criterios de la CIE-10 y de DSM-IV.

Justificación: Hannibal presenta una serie de cambios emocionales que se ven reflejados en su conducta, la cual puede atribuirse a un posible trastorno de la personalidad.

 Descripción: La entrevista está formulada en dos módulos, según la DSM-IV y según el CIE-10. Los ítems están ordenados bajo seis encabezamientos: trabajo, uno mismo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos. En ambos módulos las preguntas son abiertas, cerradas y de respuesta “Si/No”. Existe un cuestionario de detección (screening) con preguntas de Verdadero/Falso en ambas versiones. Este reduce el tiempo de administración de la entrevista, identificando aquellos trastornos de personalidad en los que la persona no puntúa, y por tanto, descartar de la entrevista las preguntas referidas a dicho trastorno. 

2. Cuestionario de síntomas S.Q.R - 18 

Objetivo: Conocer si hay presencia de algo que pueda afectar la salud mental del individuo

Justificación: Es importante indagar sobre posibles problemas emocionales que esten guiando la conducta de Hannibal

Descripcion: Este instrumento mide cinco áreas específicas: depresión, ansiedad, alcoholismo, psicosis y epilepsia. Se aplica desde los 16 años y consta de 30 preguntas de fácil indagación, pues presenta opciones de respuesta de SI y NO. Este instrumento se constituye en una herramienta muy útil en el marco de los SSAAJ, pues brinda la posibilidad de determinar la condición de salud del usuario y valorar la presencia de una condición que pueda estar afectando la salud mental.  

3. Test de Personalidad/Test de apercepción temática o interpretación (T.A.T)

 Autor: Henrry A. Murray 

 Tipo de instrumento: Prueba proyectiva

Objetivo: conocer cuales son los impulsos que guian a la persona, sus emociones, sentimientos, conflictos y complejos.

Justificacion: Es necesario conocer la manera en la que Hannibal percibe lo que sucede a su alrededor y que grado de conciencia tiene sobre sus actos

 Descripcion: Se le brindan al sujeto unas laminas con imagenes o escenas, las cuales el individuo debe interpretar, son 20 fichas las que se le brindan. 

ANÁLISIS FUNCIONAL

Manifestaciones del problema.

                       Cognitivo: Ideas de venganza, Recuerdo de Episodios Traumáticos, Sentimiento de superioridad ante los demás, no crea relaciones interpersonales, total falta de empatía.

Conducta: Conducta Agresiva cuando ataca al formador en el orfanato, irritabilidad, mutismo, es vengativo con los demás, engaña fácilmente a las personas, es dominante.

Emociones: Ira, Angustia, indiferencia, impaciencia.

Fisiológico: El llanto, la tensión muscular antes de matar, aumento de la frecuencia cardiaca.

Situaciones Incidentes: ver morir a sus padres, ser intimidado por un grupo de hombres y ver como se llevan a su hermana mientras ella pide su ayuda pero no puede ayudarla, saber que se comieron a su hermana, su casa se convierte en un orfanato y crece allí, sin apoyo de nadie, confrontaciones en el orfanato.

     Factores predisponentes: Durante su infancia vivió una época de guerra.

Factores De Mantenimiento: Tiene ideas de Venganza, falta de empatía

Factores Desencadenantes: Morir a sus padres y su hermana

Factores de protección: El cariño y el apoyo que siente de parte de lady murasaki

Expectativas de superación del caso: Hannibal no desea cambiar su situación actual, solo desea satisfacer sus necesidades de venganza, sin presentar interés en cómo cambia la vida de los demás. Aun así, aparenta que todo es normal en su vida.

HIPÓTESIS:

Los acontecimientos vividos por Hannibal Lecter a la edad de ocho años, le causaron crisis emocionales, las cuales se manifestaron en la aparición de trastornos como mutismo o silencio selectivo, con características como la incapacidad para hablar durante su estancia en el orfanato, solo lo hacía a través de gestos y movimientos, lo cual trajo como consecuencias problemas de relaciones con sus compañeros, lo cual se mantuvo hasta que escapo de este lugar.

Debido a las experiencias traumáticas vividas a causa de la muerte de sus padres y su hermana, presenta trastorno de ansiedad por separación; Eje 1, que se manifiesta con características como ansiedad excesiva, mayor a la esperada en sujetos del mismo nivel de desarrollo, que ha mantenido durante más de cuatro semanas y que inicio antes de los 18 años, es decir después que es encontrado y llevado al orfanato.

A consecuencia de estos eventos presenta trastorno de estrés postraumático, teniendo recuerdos recurrentes, involuntarios, angustiosos. Esto se presenta cuando tiene los sueños con su hermana en el orfanato.

Estos eventos traumáticos desencadenaron en él, conductas violentas, lo cual lo llevo a ser un joven que no obedece las reglas, dejando así sus deseos de venganza sin ningún control, sin sentir remordimiento de nada lo que hace, desarrollando un “ Trastorno Antisocial de la personalidad ”  el cual corresponde al  eje  2, de la clasificación multiaxial;  se presenta con un grave malestar psicológico, distorsión de la realidad, sueños confusos, sobresaltos  y sentimientos de venganza, que se pueden confirmar con evidente Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, el cual se presentó desde los 15 años de edad, y que se manifiesta en Hannibal a través de las  conductas crueles, violentas, agresivas, y  falta de remordimientos cuando ataca a sus víctimas.

Todas estas experiencias presentaron en Hannibal miedo ante todo aquello que pudiera pasar, desenvolviendo más conductas relacionadas a los criterios A, B, C, del DSMV, con mentiras, Irritabilidad y agresividad, manifestándose en peleas y agresiones físicas tanto en el orfanato, como cuando asesina por primera vez, evidenciando un trastorno de la conducta con “Mutismo selectivo y trastorno de ansiedad por separación”.

Los trastornos desarrollados durante su niñez, la ausencia de su familia, hicieron que Lecter experimentara enojo, desconfianza hacia las demás personas, convirtiéndose en un ser muy reservado, desarrollando un Trastorno de la Personalidad Antisocial (TPAS). Todo el impacto psicológico que esto tuvo en el como la pérdida de su familia, de su estabilidad presento en el sed de venganza, rencor y odio hacia todos aquellos que le hicieron daño. Este se manifiesta de una manera social, emocional y cognoscitiva, lo cual lo ha conducido a asesinar de una manera cruel y sin remordimientos, dándole placer y satisfacción a todo lo que hace.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Hannibal Lecter presenta trastornos del Eje I, como mutismo o silencio selectivo; con características como la incapacidad para hablar en ciertas ocasiones, también presento trastornos de ansiedad por separación; caracterizado por la ansiedad excesiva que sentía cuando soñaba con la muertes de su hermana, trastorno del sueño donde no podía conciliar el sueño y cuando lo hacia estos eran confusos y trastorno de estrés postraumático; que se dan por experiencias como la que vivió Hannibal, perdida de sus padres, perdida de su hermana. que corresponden al criterio A (1, 2 y 3) como: Experiencia directa del suceso  traumático y  Presencia directa del suceso ocurrido a otros, en este punto la experiencia la tuvo directa en él y la experiencia de verla en su hermana, del criterio B (1); Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios, como él los tiene de su hermana, de sus padres y de la situación que se presentó, y (2); sueños angustiosos en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso traumático; este se relaciona con los sueños confusos que tiene Lecter, donde muere su hermana.

En consecuencia, Hannibal Lecter, Presenta un Trastorno de la Personalidad Antisocial (TPA), o personalidad sociópata, que pertenece al eje 2, grupo B. de acuerdo al DSMIV, con características del Criterio A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes:

1.- Fracaso para adaptarse a las normas sociales, incurriendo en conflictos con la ley.

2.- Uso de alter egos, manipulación y estafa.

3.- Incapacidad para planear el futuro.

4.- Irritabilidad y agresividad.

5.- Despreocupación por su seguridad y la de los demás.

6.- Irresponsabilidad laboral y económica.

7.- Falta de remordimiento.

Específicamente Hannibal cumple con los tres o más criterios necesarios para establecer el diagnóstico de Trastorno Antisocial, dentro de los cuales encontramos el fracaso para adaptarse a las normas sociales, en lo que respecta al comportamiento legal. Impulsividad, irritabilidad y agresión, indicada por peleas físicas repetidas o agresiones. Y finalmente la falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado.


BLANCOS, METAS TERAPÉUTICAS. 

Lo que se pretende alcanzar mediante la terapia con Hannibal Lecter es lo siguiente:

·         Eliminar su deseo constante de venganza

·         Reducir su comportamiento agresivo

·         Lograr que se involucre en la sociedad y pueda desarrollar lazos afectivos con las personas

·         Modificar la percepción distorsionada que tiene de su entorno

1.   DISEÑO TERAPÉUTICO

Para el desarrollo de la intervención se llevarán a cabo actividades bajo el enfoque psicológico Cognitivo – conductual.  Teniendo en cuenta en análisis realizado, este enfoque se ajusta a las necesidades porque permite realizar cambios en el pensamiento y el comportamiento del paciente, además se centra en los problemas del presente.

El desarrollo de la intervención se realizará durante una serie de sesiones:

Primera sesión

En la primera sesión se entablará una conversación con el paciente en la que se le explicara la formulación de su problema de manera que comprenda en qué consiste.

Segunda sesión

Se le enseñará una técnica de relajación con el fin de que reconozca sus estados de tensión y relajación. Será útil para el manejo de la ira.  Esta técnica también se le deja de tarea para que la realice en casa.

Tercera sesión:

Se llevará a cabo una técnica de reestructuración cognitiva y se le explicará al paciente en qué consiste. Este ejercicio pretende identificar los pensamientos negativos y se realiza para que la persona elimine o disminuya reacciones emocionales no deseadas.

Esto se basa en que el paciente comprenda que no son solo las acciones o acontecimientos lo que nos causan estados extremos emocionales sino que también son los pensamientos que tengamos sobre tales eventos los que nos afectan.  Mediante el cambio de actitudes aumenta la probabilidad de mejorar la conducta a una adecuada

Primero identificaremos las situaciones en las que aparecen pensamientos negativos, una vez descubierto  este pensamiento, se analiza teniendo en cuenta: ¿existe la certeza de que eso es realmente lo que está ocurriendo?, ¿existe alguna otra explicación posible?  No se busca sustituir los pensamientos sino reconocer las circunstancias en las cuales se han acompañado tales pensamientos con el fin de analizarlos y generar alternativas de modificación.

Como tarea se le dejará dos cuestionarios con situaciones en los cuales debe identificar sus pensamientos negativos automáticos y justificar por qué cree que son negativos. Luego encontrar cuáles serían las alternativas positivas a aquellas situaciones

Cuarta sesión:

Se realizará un ejercicio para aprender a generar alternativas positivas a sus pensamientos negativos.  La técnica a utilizar es la Exteriorización de Voces Internas propuesta por Burns (1981; en Sank y Shaffer, 1991).

La persona dice en voz alta los pensamientos automáticos negativos mientras que la otra los contrarresta con pensamientos alternativos positivos.  Esto se lleva a cabo a través del juego de roles en donde el paciente, que tiene el rol de negativo, utiliza el pronombre “tu”, ej. Tu nuca harás nada bien; y el terapeuta, con el rol de positivo, debe responder con el pronombre “yo”, ej. Yo hago bien algunas cosas.  Después los roles se invierten.

Como tarea el paciente debe llevar un registro de los pensamientos negativos que surgieron durante la semana, igualmente los desafíos a esos pensamientos y cuáles podrían ser las alternativas positivas a los mismos.

Quinta sesión:

Con base en la tarea realizada en casa, el paciente categorizará sus pensamientos de acuerdo a la lista de pensamientos irracionales hallada en la tercera sesión. Esto es para que él mismo se familiarice con la manera en que se percibe a sí mismo y a su entorno.

Luego de esto se explicará el modelo ABCDE de Albert Ellis, el cual sigue una secuencia que describe el pensamiento disfuncional y los pasos a seguir para modificarlo:

A- Acontecimiento activador: Situación que inicialmente se piensa como la causa de los estados emocionales negativos o desagradables.

B- Sistema de creencias: relaciona el acontecimiento activador con las consecuencias.

Ci- creencia irracional: Ideas que tienden a desencadenar un estado emocional o físico extremadamente negativo

Cr- Creencia racional: Ideas que sustituirán a las creencias irracionales como resultado de completar con éxito un ejercicio de reestructuración cognitiva.

C- Consecuencias: estado emocional que resulta del acontecimiento activador. Algunas consecuencias pueden ser estados emocionales extremadamente negativos: rabia, celos, culpa, depresión o ansiedad, o estados físicos: tensión muscular, malestar gastrointestinal, alteraciones en la presión arterial, etc.

D- Discusión: es necesario para el proceso de desafío de la lógica del sistema de creencias irracionales, cuestionando el sistema de creencias que provocan las consecuencias desagradables.

E. Efecto: pueden ser emocionales, conductuales o cognitivos.

Se realiza la discusión de cada creencia irracional hallada. Las alternativas serán las creencias racionales que sustituyan las irracionales, cuando esto ocurra habrá un efecto  bien sea emocional, conductual o cognitivo. El cambio emocional resulta en un mejor estado de ánimo o en enfados menos intensos o frecuentes.

Para practicar esta técnica, se presentarán varios ejemplos de situaciones problemáticas en donde se ilustren cada uno de los elementos.

Como tarea debe registrar los pensamientos irracionales que surjan en la semana, los desafíos a aquellos pensamientos y las creencias racionales. Asimismo las consecuencias de esos pensamientos y sus efectos en lo emocional, cognitivo y conductual.

 Sexta sesión

Se conversara con el paciente para guiarlo y presentar ideas sobre el comportamiento asertivo.  Se trabajará sobre la conducta agresiva, no asertiva y asertiva.

Se presentaran escenas que muestren los tres tipos de comportamientos y sus características sobre los efectos que tienen en la persona que emite y la que recibe.  Luego de esto se brindaran ejemplos de pensamientos irracionales que se dan en la incompetencia social. También se le explicarán las características no verbales de la conducta asertiva

Por último se realiza un ejercicio de autoanálisis racional en el que se le pide al paciente que describa en un texto una situación en la que quisiera comportarse asertivamente pero que no se sienta capaz por algún miedo u emoción intensa. Debe exteriorizar sus pensamientos negativos que lleguen a su mente en ese momento. Entonces se realizará el desafío de pensamientos con base en las preguntas orientadoras de la 3ra sesión.

Como tarea debe observar y describir al menos dos situaciones en que las personas se hayan comportado de acuerdo a los 3 tipos de respuesta y señalar cual es la adecuada

Séptima sesión

Para mejorar sus relaciones interpersonales y sus relaciones sociales se practicara la habilidad de dar y recibir cumplidos. Se simularan las formas como se suele responder ante un cumplido de manera exitosa, así como la forma incorrecta de hacerlo. Después se le pide que exprese una característica positiva del terapeuta y éste le responderá el elogio.

Como tarea se le pide que realice tres cumplidos al día durante la semana y evalúe qué  tan cómodo se siente al hacerlo, debe ensayarlo hasta encontrar la manera en que se sienta cómodo.

Octava sesión:

Se le apoya ofreciéndole formas útiles de disminuir la probabilidad de que se presenten conductas negativas. Este ejercicio se realiza mediante ejemplos por escrito de situaciones reales que él vive en su cotidianeidad, para explicar los procedimientos a seguir.

Como tarea se le pide que tenga presente este ejercicio en las situaciones que puedan llevarlo a reaccionar de una manera errónea, y que observe cuidadosamente los cambios que ha tenido en su conducta hasta el momento.